V vyplňte dne vyplňte
místo a datum vystavení směnky
ZA TUTO SMĚNKU VLASTNÍ ZAPLATÍM
BEZ PROTESTU
| na řad | vyplňte, nar. vyplňte, trvale bytem vyplňte |
| částka | vyplňte |
| místo placení | vyplňte |
| údaj splatnosti | vyplňte |
| výstavce | vyplňte, nar. vyplňte, trvale bytem vyplňte |
vyplňte (výstavce)
Výstavce